대한로봇물리치료학회 회원님들, 모두 안녕하신지요?

로봇물리치료의 발전을 위해 대한로봇물리치료학회에 관심을 가져 주시는 선생님들께 진심으로 감사 드립니다. 좋은 교육자료를 준비하여 잘 전달해 드리기 위해 저희 강사진들이 항상 고민하지만 늘 부족하고 아쉬운 마음이 들 때가 많이 있습니다. 특히 강좌를 마친 후 선생님들께서 주시는 질문에 답을 하면서 더 세심하게 설명해드리지 못한 아쉬움이 많이 생기곤 합니다.

여기에 임상에서 로봇물리치료를 적용하면서 궁금해 하셨던 임상 질문들을 몇 가지를 모아보았습니다.

혹시 같은 고민을 가지고 계신 선생님들이 계실까요?

이 질문과 답변들이 그러한 문제해결에 조금이나마 도움이 될 수 있었으면 하는 바램입니다.

언제든 문제가 생기거나 궁금한 점이 있으시다면 학회 운영진들에게 문의하여 해결하시기 바랍니다. 언제나, 어떠한 질문도 환영합니다.

아울러 질문들의 공유를 흔쾌히 허락해 주신 선생님들께도 감사의 인사를 드립니다. 

<Question 1> 

Lokomat 치료 시, Back knee(Genu recurvatum) 양상이 나타납니다. 개선 방법이 있을까요?

: 환아의 Back knee 원인을 찾아보는 게 제일 우선일 것 같아요.

   1) Quadriceps의 weakness 혹은 low tone

   2) Hamstring의 disorder(counteraction의 부재)

   3) PLS로 인해 발생하는 knee hyper-extension

   4) 관절의 변형

Lokomat 치료 시 나타나는 back knee 현상은 크게 4가지 정도로 원인을 추정할 수 있습니다(물론 더 다양한 원인이 있을 수 있습니다).

1)과 2)의 경우는 cuff depth로 해결 가능하고요, 3)이 원인이라면 PLS를 벗고 로코맷을 타게 되면 해결될 것 같습니다. 4)의 경우는 로봇치료로는 교정이 어렵고요.

3)의 경우를 이해하려면 경사판에 서 있는 경우를 생각해 보면 됩니다. 만일 발목이 고정된 채로 경사판에 서게 되면 무릎이 되는 것과 같은 원리입니다. PLS로 발목을 고정하고 로봇치료를 할 경우, 간혹 back knee가 나타나는 환자들이 있습니다.

<Question 2>

Pre-swing에서 toe-off로 전환될 때, ankle이 eversion 되면서 Rt. foot이 lateral로 빠지는 듯한 튕기듯 빠른 흔들림이 나타납니다. 이를 해결하기 위해,

1) popliteus쪽을 잡아 knee flex을 manual contact

2) middle과 low cuff를 Q-R-R에서 Q-T-T로 변경

해 보았으나, 그럼에도 불구하고 여전히 증상이 계속 발생하였습니다.

특히 발끝이 lateral로 튕기듯 빠르게 흔들리는 이유를 모르겠습니다.

: 오른발 toe-off 순간 발끝이 바깥쪽으로 튕기듯이 흔들리는 현상을 말씀하시는 것 맞죠?

이러한 현상은 발목에 경직이 강한 환자에게서 종종 나타나는 현상입니다. Stance phase에 있을 때는 본인 몸무게가 누르고 있기 때문에 발목이 잘 정렬되어 있다가 swing phase로 넘어가는 toe-off 순간에 경직이 있는 쪽으로 튕기듯 빠른 움직임을 보이게 됩니다.

보내주신 영상으로 판단했을 때 아마도 보조기가 위와 같은 작용을 하는 것 같아요. 즉, 보조기가 몸무게로 눌려 있다가 toe-off 순간에 원래 모양 대로 복원하면서 그런 움직임이 나오는 것 같아 보입니다. 

예를 들어, 90도 각도로 굽어 있는 플라스틱을 똑바로 구부렸다 펴게 되면 아무 흔들림없이 원상복구되지만 살짝 틀어서 구부리게 되면, 펴질 때 원래 모양으로 보귀하려는 플라스틱 성질 때문에 튕기 듯 펴지는 원리와 같습니다. 

이럴 경우, 어떤 식으로 해주면 튕김이 경감될 지 사견이 있으시다면 조언 부탁드리겠습니다.

: 보조기를 벗고 로코맷이 가능하다면 그게 해결책이 될 수 있을 것 같아요. 보조기를 벗고 Lokomat 치료 전에 관절운동을 충분히 하여 근 긴장도를 낮춰주면 이 현상이 없어집니다.

단, 보조기를 꼭 신어야 하는 상황이라면 보조기를 살짝, 살짝 틀어주어 똑바르게 정렬을 다시 맞춰주면 곧게 구부러졌다가 펴지며 튕김이 사라질 거예요.

<Question 3> Asymmetrical weight bearing

​Spastic diplegia 아동입니다. 좌/우 spasticity의 차이로 인해 평소 보행 시에도 좌/우 차이가 있습니다.

환아의 어머니께서 궁금한 점이 많으셔서 항상 질문을 많이 하십니다.

한 날은 치료 후 하네스에 의해 오른쪽 사타구니가 더 빨갛게 눌린 자국을 보시고, '한쪽으로만 더 체중을 많이 받아서 좌/우 차이가 나는 게 아닐까 걱정이네요' 라고 하셨습니다. 

즉, 로봇치료시 좌/우 균일하게 weight transfer를 해 주셨으면 좋겠다는 말이었습니다.

제가 궁금한 점은

1. Lokomat 치료 후, 좌/우 weight bearing 비율을 볼 수 있는 시스템이 있는지 궁금합니다.

: 없습니다. Weight bearing의 비율을 보려면 Treadmill에 sensor들을 심어 놓아야 할 텐데, 아마 기술적으로 상당히 어려울 것 같은 생각이 드네요 ㅎ.

2. 저도 상식적으로 생각을 해보면 로봇치료 후 사타구니에 더 빨간 쪽이 있다면, gait시 Lt. / Rt.의 weight bearing이 서로 다른 비율로 진행됐다는 말인데, 이를 해결해 줄 수 있는 방법이 있는지 궁금합니다.

: 만일 weight bearing의 비율이 다르다는 게 명백하다면 방법이 있긴 합니다. 하네스에 달려 있는 4개의 끈이 있습니다. 그 4개의 끈을 천장의 BWS시스템에 걸어서 환자를 들어 올리잖아요? 그 4개의 끈 중에 weight bearing이 많이 되는 쪽 끈들을 짧게 만들어서 BWS 시스템에 걸게 되면 de-weight 효과가 생겨 비율을 조절할 수 있을 거예요. 

다만, 정말로 체중 지지의 비율이 양쪽에 다르게 적용되는 지 명확히 확인하셔야 합니다. 그렇지 않으면 끄 길이 조절이 오히려 환아의 체간 부정렬(trunk mal-alignment)을 조장할 수 있습니다.

제가 지금 드는 생각으로는 더 빨간 쪽의 사타구니 조절 끈을 조금 더 풀면 되지 않을까 하는 막연한 생각이 듭니다.

: 환아가 nice walk 단계에 들어서서 보행을 시작한 이후에는 양쪽 사타구니 벨트는 모두 완전히 제거해도 될 정도로 느슨하게 해 주셔도 무방합니다. 양쪽 사타구니 벨트를 최대한 느슨하게 풀어줘 보세요.

아니면 채우기 전에 사타구니 조절 끈을 서로 같지 않게 쪼였을 가능성도 있다고 생각은 듭니다만, 그렇게 차이가 날 만큼 쪼인 적은 없는 거 같습니다.

: 네, 설령 차이 나게 쪼였다고 하더라도 보통의 경우 아무 문제 없습니다. 끈을 좀 더 느슨하게 풀어주세요. 아마도 끈의 조임 보다는 아이의 걷는 패턴이 문제일 것 같네요.

<Question 4> Hamstring의 강직이 심해 full knee extension이 되지 않는 경우

Hamstring에 강직이 너무 심해 full knee extension이 되지 않는데, 이런 환자의 경우 채우는 방법이나 팁이 있을까 해서 여쭤봅니다. 제가 cuff끼우는 모습은 동영상 첨부를 해 놨습니다.

피드백 주실 부분 있으시면, 말씀해주시면 감사하겠습니다.

: 이 경우도 cuff의 dept로 해결해 줄 수 있을 것 같네요. 위의 cuff부터 순서대로 1, 2, 3번 cuff라고 했을 때 1번과 2번 cuff를 뒤쪽으로 더 밀어주세요. 그럼 무릎이 더 많이 펴질 거예요. 단, 아이가 통증을 호소하지 않는 범위에서 서서히 extension해 주셔야 합니다.

<Question 5> 갑자기 로봇이 지면으로 내려가는 경우

Cuff를 다 채우고 마지막 foot lifer를 채우면서 리모컨으로 작은 동그란 버튼을 누르는데, 한 번씩 로봇이 지면으로 내려오는 경우가 있습니다. 'Body weight support가 너무 ??라서 그런 거 같다'라고 인수인계 받을 때 흘러가는 말로 들었던 거 같은데, 이유가 궁금합니다.

(어떤 상황인지 이해가 되셨는지 잘 모르겠네요.)

: 혹시 사진의 빨간 동그라미부분을 환자의 몸무게의 50%로 맞춰 놓고 시작하신 거 맞죠? 만일 저 동그라미 안에 무게를 환자무게의 50%보다 높게 해 설정해 놓은 상태에서 시작버튼을 누르게 되면 Lokomat system이 환자 무게의 50%를 자동으로 맞추게 됩니다. 

이때 환자가 setting상태에 있다면 공중에서 훅 떨어지게 됩니다. 그 부분을 확인해 보시기 바랍니다.

<Question 6> Biofeedback & 게임 시작 전 calibration 해석

Biofeedback graph와 게임 시작 전 calibration을 어떻게 봐야할 지 잘 모르겠습니다.

이에 대한 동영상과 사진을 첨부해 놨는데, 이걸 예시로 설명 해주시면 감사할 거 같습니다.

아니면 biofeedback graph와 게임 시작 전 calibration에 대한 설명을 해 놓은 manual을 다운 받을 수 있다면 말씀해주시면 감사하겠습니다.

이 두 화면은 비교적 단순합니다. 환자가 힘을 주는 만큼 그래프가 올라가기 때문에 양쪽의 근력차이를 확인할 수가 있습니다. 또한 본사에 확인하진 못했지만 그날, 그날 calibration한 결과로 게임의 강도가 자동 조정되는 것 같더라고요(그리 중요한 내용은 아닌 것 같아 확인 안 했습니다).

저는 주로 ‘근력 차이가 이만큼 나니 약한 쪽 다리를 더 많이 움직여라’라는 식으로 환자에게 feedback을 주는데 사용하고 있습니다.

문제는 이 화면입니다. 이 그래프를 명확하게 분석하여 설명해 주는 자료를 구할 수가 없습니다. ㅜㅜ

파란색 그래프는 각각 고관절과 무릎관절의 신전근을 표시하고, 주황색 그래프는 굴곡근을 표현하고 있습니다. 그래프의 굴곡이 많을수록 근력의 활성이 좋은 것이고요.

저 그래프를 분석해 보면, 환자분은 왼쪽 근활성이 적고, 양쪽 고관절 파란 그래프가 주황색보다 밑에 있는 것으로 보아, 보행할 때 엉덩이가 뒤로 살짝 빠진 채로 hip flexor를 dominant하게 사용하여 보행할 것으로 보이네요.

반면에, 아래 양쪽의 파란 그래프는 활성이 좋은 편이지만, 주황 그래프의 활성이 낮은 것으로 보아 경직을 이용하여 보행을 하거나, stiffness가 있을 것으로 생각되는 군요.

여러가지 경우의 수가 있어서 확실하지는 않습니다. 이러한 추측이 ‘맞다, 틀리다’의 문제가 아니고, 문제의 원인을 추정하고 해결하는 데에 있어서 근거를 제공받을 수 있다는 점이 장점이 될 수 있습니다.